Bariaatriaõde vastab: Bariaatriline kirurgia – kelle jaoks?
20.11.2023
KRISTEL JANVEST bariaatriaõde
Bariaatria (kreekakeelsetest sõnadest „baros“, mis tähendab „kaalu“, ja „iatrikos“, mis tähendab „ravimit“) on termin operatsiooni kohta, mis aitab kaalust alla võtta (1). Eesti keeles kasutatakse üha enam terminit „kaalukirurgia“.
Kaalukirurgia on rasvumise ravimeetod, mille käigus vähendatakse mao mahtu või lühendatakse peensoole osa, mida allaneelatud toit läbib, piirates sel viisil toitainete ja toiduenergia omastamist. Mõne lõikuse, näiteks maost möödajuhtiva operatsiooni korral kombineeritakse mao vähendamine peensoole osalise väljalülitamisega.
Operatsioonide tagajärjel saavutavad patsiendid täiskõhutunde väiksema toidukoguse söömise järgselt, tarbides nii vähem kaloreid. Lisaks muudab bariaatriline kirurgia oluliselt patsientide toidueelistusi ning vähendab näljatunnet. Selle tulemusena langeb püsivalt kehakaal, paranevad mitmed kaasuvad haigused (2. tüüpi diabeet, uneapnoe, vere kõrge kolesteroolitase jne) ning pikeneb eluiga. Kaalukirurgia on tänapäeval kõige efektiivsem rasvumise ravimeetod (2). Pikaajaline keskmine kaalulangus (kümme aastat ja enam) on 20–30% algsest kehakaalust.
Operatsioonid tehakse peaaegu 100% laparoskoopiliselt. Kaalukirurgia on üldiselt turvaline, operatsioonidega seotud suremus jääb vahemikku 1 : 1000–2000.
Tervisekassa bariaatrilise kirurgia ravijuhend (2016) soovitab kirurgilise ravi vajadust kaaluda täiskasvanud inimesel kehamassiindeksiga vähemalt 35 kg/m2, kellel esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused (2. tüüpi diabeet, isheemiatõbi, hüpertooniatõbi, hüperlipideemia, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, infarkti- või insuldijärgne seisund, polütsüstiliste munasarjade sündroom), või inimestel kehamassiindeksiga üle 40 kg/m2 sõltumata kaasuvate haiguste esinemisest. (3)
Rahvusvaheline ravijuhend aastast 2022 (IFSO, ASMBS) soovitab kaalukirurgiat alates kehamassiindeksist 35 kg/m2 sõltumata kaasuvate haiguste olemasolust ja alates kehamassiindeksist 30 kg/m2 nendel patsientidel, kel esinevad rasvumisega kaasuvad ülalnimetatud haigused.
Kas kergema vastupanu teed minek või hädavajalik abivahend kaalu langetamiseks?
On levinud seisukoht, et operatsioon on lihtne väljapääs rasvumisest, kuid uuringud näitavad, et patsiendid valivad operatsiooni pigem viimase abinõuna, olles eelnevalt ära proovinud muud võimalused. Tegemist pole mitte lihtsama, vaid sageli ainukese väljapääsuga rasvumisest.
Üks uuringus osaleja kommenteeris: „Sa muudad sõna otseses mõttes kogu oma toitumist … kogu oma vaadet asjadele. Nad ei tea, kui palju survet ja stressi inimesed tunnevad, kuna on kaotanud kogu oma elustiili, mis neil varem oli.“ (4)
Lisaks on iga operatsioon organismile trauma, millest taastumine võtab aega, ja valmis tuleb olla tagasilöökideks (nt iiveldustunne, ülesöömine, toidu maitse ja taluvuse muutumine, kohanemisraskused uue olukorraga, rippuv nahk) ning arvestada tuleb ka eluaegse vitamiinide ja mineraalainete tarvitamise vajadusega. Seega pole õige pidada kaalukirurgiat mugavusvalikuks.
Millised on näidustused, vastunäidustused?
Kaalukirurgia näidustused lähtuvad eespool toodud kehamassiindeksitest ja patsiendi kaasuvatest haigustest.
Vastunäidustusteks peetakse vanust alla 18 aasta, ebamõistlikult suurt operatsiooniriski, alkoholi või narkootikumide kuritarvitamist, aktiivset psühhoosi või ravimata rasket depressiooni, Cushingi tõbe ja ravimata hüpotüreoosi, ravimata ösofagiiti, haavandtõbe või põletikulist soolehaigust, patsiendi puudulikku koostöövõimet ning ebareaalseid ootusi, perekondliku ja sotsiaalse toetuse puudumist (2).
Nooremaid kui 18-aastaseid patsiente opereeritakse Eestis Tartu Ülikooli Kliinikumis lastearstide ja kirurgide konsiiliumi otsuse põhjal.
Operatsioonijärgne periood ja selline patsient esmatasandil
Kaalukirurgia on tõhus kaalulangetamise tööriist, kuid selle tulemuslik kasutamine eeldab püsivat elu- ja mõtteviisi muutust. Vaid nii on võimalik soovitud tulemus saavutada ja seda hoida (5). Protsessi toetavad harjumused kinnistuvad paremini, kui patsienti selle käigus juhendatakse ja toetatakse. Patsiendid peaksid käima kõigil järelkontrollivisiitidel esimese kahe aasta jooksul bariaatrilise väljaõppega õe või opereerinud kirurgi ja hiljem perearsti või pereõe juures.
Operatsioonijärgne periood peab sisaldama terviseseisundi jälgimist (sh psühholoogiline heaolu), toitumis- ja liikumisnõustamist, vitamiinide ja mineraalainete defitsiidi tekke jälgimist. Pärast operatsiooni võib olla vajalik eluaegne toitumisnõustamine (3).
Operatsioonijärgne toitumine
Operatsioonijärgne dieet järgib kindlaid perioode, jõudes sujuvalt tagasi tavapärase tekstuuriga toitude juurde. Kuna kohanemine uute söömisharjumustega ning organismi paranemine on väga individuaalne, võivad perioodid kulgeda erineva kiirusega (5).
Esimese kahe nädala jooksul paranevad õmblused maol ja sooltel ning seetõttu peab patsient sööma püreestatud vedelapoolsemaid toite. Kolmandal ja neljandal operatsioonijärgsel nädalal peab toit olema pehme ja kergesti mälutav. Alates viiendast operatsioonijärgsest nädalast on võimalik tagasi pöörduda tavapärase menüü juurde. Menüüs võiks siis olla tahked, kuid peeneks mälutavad toidud.
Üldine põhimõte on, et patsient peaks sööma tasakaalustatud mitmekesiseid põhitoidukordi kolm korda päevas ja lisaks 1–2 vahepala. Iga toidukord peaks sisaldama suure toiteväärtusega toiduaineid. Need on valgurikkad toidud (kodujuust, skyr, Kreeka jogurt, kala, kana, kalkun, väherasvased lihad, kaunviljad), köögiviljad ja puuviljad, täisteratooted (nt kaer, rukis, tatar, hirss, täisterariis, täisteramakaronid) ja kartul, taimsed rasvad (oliivid, avokaado, pähklid, seemned ja nendest valmistatud õlid). (5)
Vältida tuleks suure rasva- ja/või suhkrusisaldusega toite. Suure rasvasisaldusega toidud on enamik näksitoidud, praetud söögid, rasvane liha (sh kamar, kananahk), täispiim, või, juust, erinevad koored jne. Suure suhkrusisaldusega toidud on kõik lisatud suhkruga joogid, kommid, koogid, küpsised, šokolaad, jäätis, suhkrurikkad hommikusöögihelbed jne. Rasva- ja suhkrurikkad toidud võivad aeglustada kaalulangust ja põhjustada kehakaalu tõusu. Lisaks võivad seda tüüpi toidud tekitada dumping-sündroomi. (5)
Oluline on aeglane söömine. Söömine tuleks lõpetada niipea, kui tajutakse täiskõhutunnet. Esimene märk sellest on survetunne rinnaku taga. Liiga suure portsjoni söömine ja/või kiire söömine võib tekitada valutunnet. (5)
Vedelike tarbimine
Päeva jooksul peaks patsient jooma piisavalt, 1,2–1,5 liitrit, vett. Juua tuleks aeglaselt, väikeste lonksudega ja kogu päeva jooksul. Vältida tuleks joomist nii 20–30 minutit enne ja pärast toidukorda kui ka söömise ajal. Sobilikud joogid on vesi, taimetee, isevalmistatud maitsevesi. (5)
Kehaline aktiivsus
Kaalukirurgia abil parima tulemuse saavutamine ning selle hoidmine eeldab pühendumist uuele eluviisile. Väga oluline roll eesmärkide saavutamisel lisaks tervislikule toidule ja heale unele on ka kehalisel aktiivsusel. Liikumine ja treening pärast operatsiooni parandab funktsionaalset seisundit, vähendab lihasmassi kadu, suurendab naha elastsust, reguleerib veresuhkrut ning parandab organismi vastupanuvõimet haigustele.
Pärast operatsiooni peaks kohe alustama rahulike, aeglaste jalutuskäikudega. 2–4 nädalat pärast operatsiooni võib alustada kerge treeninguga ning 4–8 nädalat pärast operatsiooni võiks lisanduda kardiotreening. (5)
Vereanalüüsid
Esimese kahe operatsioonijärgse aasta jooksul soovitame vereanalüüsid teha operatsiooni teinud raviasutuses vastavalt jälgimisjuhendile. Kahe aasta möödumisel operatsioonist soovitame vähemalt kord aastas (vajadusel sagedamini) teha vereanalüüse perearsti/pereõe juures, et kontrollida vitamiinide ja mineraalainete taset ning vajadusel korrigeerida asendusravi.
Tervisekassa bariaatrilise kirurgia ravijuhendi järgi on vajalikud analüüsid järgmised: kolesterool, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool ja triglütseriidid, B12-vitamiin, folaat, ferritiin, PTH, kaltsium või ioniseeritud kaltsium (eeldusel, et proovi on võimalik tsentrifuugida või viia laborisse suletuna 60 minuti jooksul), vitamiin D (25-OH), glükohemoglobiin (jälgida diabeedi ja veresuhkru taseme kõikumise korral), tsink (spetsiifiliste sümptomite korral). (3)
Vitamiinide ja mineraalainete asendusravi
Pärast operatsiooni on vitamiinide ja mineraalainete imendumine vähenenud, seega on vaja iga päev juurde võtta vitamiinide ja mineraalainete lisandeid, et ennetada võimalikke toitainete vaegusi. Vitamiinide asendusravi on eluaegne. Soovitatav on eelistada kaalukirurgia patsientide jaoks spetsiaalselt väljatöötatud tooteid (5). Asendusravi korrigeerimine sõltub vereanalüüside tulemustest.
Kaalukirurgia muudab ka ravimite kasutamist ja imendumist
Laialt kasutatavad põletikuvastased ja valuvaigistavad ravimid NSAID-id (ibuprofeen, diklofenak, ketoprofeen) ärritavad magu ja suurendavad maohaavandi tekke riski ning seetõttu peaks maost möödajuhtiva lõikuse järel nende ravimite pikaajalisest kasutamisest hoiduma. Lühiajalise (2–3 päeva) ja juhusliku kasutamise korral on NSAID-i võtmine lubatud. Pikaajalise valuravi korral peaks esmavalik olema paratsetamool, COX2 inhibiitorid või vajadusel opiaadid (tramadool). (6)
Toimeainet aeglaselt vabastavad ravimid võivad sõltuvalt operatsiooni tüübist olla ebaefektiivsed, kuna selliste ravimite imendumise aeg on tavaliselt 2–12 tundi ning need võivad enne lõplikku imendumist läbida peensoole. Sama kehtib kaetud tablettide ja kapslites ravimite kohta, kuna kate ei pruugi jõuda sooles laguneda ja ravim väljutatakse kehast enne, kui see imendub. (6)
Ka suukaudsete rasestumisvastaste vahendite imendumine ei pruugi pärast operatsiooni olla efektiivne ja seetõttu tuleks patsiendile soovitada muid vahendeid, näiteks nahaplaastreid või emakasiseseid vahendeid. (6)
Mida kindlasti silmas pidada?
Patsientide jaoks on olulised jätkuvad eluaegsed regulaarsed järelkontrollid, et ennetada defitsiite, tüsistusi ning kaalutõusu.
Järelkontrolle tuleb kindlasti jätkata ka juhul, kui patsient on rase. Rasestumisega soovitatakse üldjuhul pärast operatsiooni oodata 18 kuud. Patsiendid, kes on rasestunud pärast bariaatrilist operatsiooni, vajavad toitumisnõustamist ning vereanalüüse (sh albumiin, ferritiin, fool-
hape, ioniseeritud kaltsium, B12-vitamiin ja D3-vitamiin), et ennetada vitamiinidefitsiidi tekkimist. Vereanalüüsid tuleb teha raseduse igal trimestril, vajadusel tihemini. (6)
Oluline on ka patsienti informeerida, et glükoositaluvuse test, mida kasutatakse rasedusdiabeedi väljaselgitamiseks, ei ole pärast bariaatrilist kirurgiat hästi talutav, sest see tekitab dumping-sündroomi. Selle vältimiseks ei soovitata juua testi tegemiseks üldiselt kasutatavat glükoosisiirupit, vaid tasub otsida alternatiive. Ühe võimalusena võiks veresuhkrut mõõta hommikuti tühja kõhuga ning pärast hommikusööki ühe nädala jooksul. (6)
Pereõdede jaoks on olulised teadmised operatsioonijärgsetest hilistüsistustest, oskus interpreteerida vajalike vereanalüüside tulemusi dünaamikas ning vajadusel korrigeerida asendusravi.
Kaalukirurgiaga seotud terviseprobleemide korral võib tekkida ka olukordi, kus patsient tuleks tagasi suunata spetsialisti (opereerinud kirurg, bariaatriaõde, toitumisterapeut) vastuvõtule. Näiteks tavapärasele suukaudsele rauaravile refraktaarne aneemia, mille korral on vajalik raua veenisisene manustamine. Ka korduvad või pidevad kõhuvalud, mille põhjuse väljaselgitamiseks on vaja lisauuringuid või uut operatsiooni (nt sisemise songa korral). Samuti juhul, kui patsienti vaevavad pidev oksendamine, pidevad kõrvetised ja maosisu rekurgitatasioon.
Postprandiaalse hüpoglükeemia korral, mis tekib vaatamata sellele, et patsiendi menüü on tasakaalus, tuleks aga patsient edasi suunata endokrinoloogi vastuvõtule. See on sagedamini maost möödajuhtiva operatsiooni (RYGB) hilistüsistus, kuid seda esineb ka mao vertikaalse resektsiooni järel. Kirjanduse andmetel esineb seda alla 1%-l opereeritutest. Tegemist on söögijärgse hüpoglükeemiaga, mis hakkab tavaliselt ilmnema 1–3 aastat pärast operatsiooni ja mis esineb nii diabeediga kui ka diabeeti mittepõdevatel haigetel ega ole seotud diabeedi raviga.
Hüpoglükeemia tekib tavaliselt 1–3 tundi pärast kiiresti omastatavate süsivesikute tarbimist, kui seedetrakti kirurgiliselt muudetud anatoomia tõttu satub toit pärast söömist liiga kiiresti peensoolde ja põhjustab ebaadekvaatselt suurt insuliini sekretsiooni pankrease poolt. Seda peetakse dumping-sündroomi hilissümptomiks (kasutatakse ka nn hilis-dumping-sündroomi terminit), kuid harvadel juhtudel võib hüpoglükeemia põhjus olla ka pärast operatsiooni tekkinud nesidioblastoos (pankrease insuliini tootvate saarekeste hüperplaasia, nn insulinoomiga mitte seonduv pankreatogeenne hüpoglükeemia sündroom) või ka insulinoom. Sümptomid on ärevus, kõhulahtisus, peapööritus, minestamine, nõrkus, südame kloppimine, keskendumisraskused, tugev näljatunne, higistamine. (3, 6)
Kui operatsioonist on möödunud juba vähemalt 18 kuud ning kehakaal on stabiliseerunud, siis sõltuvalt kaalulanguse suurusest võib patsient vajada plastikakirurgi konsultatsiooni liigse ja rippuva naha tõttu. Kõige rohkem häirib patsiente liigne nahk kõhul, õlavarte, reite ja rindade piirkonnas. Tegemist võib olla nii meditsiinilise kui ka esteetilise probleemiga. Liigse naha eemaldamise plastilise operatsiooni abil võtab ette umbes 20% patsientidest ning sageli on vaja teha mitu operatsiooni. (6)
Erakorralist abi vajavates situatsioonides soovitame aga patsiendi suunata erakorralise meditsiini osakonda sellises raviasutuses, kus tehakse bariaatrilisi operatsioone ning kus on olemas pädevus bariaatrilise kirurgia tüsistuste ravimiseks (6).
Kasutatud kirjandus
1. Lim RB. Patient education: Weight loss surgery and procedures (Beyond the Basics), UpToDate, 07.12.2021. https://www.uptodate.com/contents/weight-loss-surgery-and-procedures-beyond-the-basics/print#:~:text=Bariatric%20surgery%20(from%20the%20Greek,who%20is%20overweight%20or%20obese
2. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts. https://eestibariaatria.ee/
3. Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist. RJ_E/12.1-2016. Ravijuhendite nõukoda, 2016.
4. Rose MA, Pories ML, Roberson D, Neil JA. (2018) Bariatric Surgery: Not the ‘Easy’ Way Out – the ‘Healthy’ Way Out. Bariatric Times, 01.03.2018. https://bariatrictimes.com/healthy-way-out-march-2018/
5. Tapver J. Toitumis- ja elustiilisoovitused pärast kaalukirurgiat. Bariatric Services AS, 2022.
6. Bariaatriliseks operatsiooniks valmistumine ja elu pärast operatsiooni. Ravijuhendite Nõukoda. 2016
