Eesti patsiendi pikk ankeet UUS 1234567 1. IsikuandmedIsiklikud andmed Teie nimi Ees- ja perekonnanimi Isikukood Sugu Mees Naine Pikkus (cm) Praegune kaal (kg) Kõige kõrgem kaal elu jooksul (kg) v.a. raseduseaegne Telefon E-mail Aadress Vähemalt linna nimi Asukohariik Erakorraline kontaktisik Kontaktisiku nimi Kontaktisiku telefoni number 2. Operatsioon Milline on Teie poolt eelistatud operatsioonimeetod? Standard-bypass Mini-bypass Sleeve SASI Kordusoperatsioon Ei tea 3. Terviseandmed Märkige, milliseid haiguseid Te põete või olete põdenud? Kõrgvererõhutõbi Südame isheemiatõbi / stenokardia Südameinfarkt Südame rütmihäired Südame klapirike Südame stimulaator Südamepuudulikkus Muu südamehaigus Kopsuarteri trombemboolia Jalgade veenilaiendid / veenipõletik Kehvveresus ehk aneemia Astma / krooniline bronhiit Uneapnoe / norskamine Muu kopsuhaigus Tuberkuloos Hüübimishäired Suhkruhaigus Maksahaigus Hepatiit A/B/C Mao ja kaksteistssõrmiku haavanditõbi Kõrgenenud kolesterooli või vererasvade väärtused Neeruhaigus Kilpnäärmehaigused Ajuinfarkt Epilepsia / krambid Muu neuroloogiline haigus Muu lihashaigus HIV/AIDS Kasvajad Liigesvalud Psühhiaatriline haigus Mõni muu haigus Mitte ühtegi neist Mis aastal oli südameinfarkt? Täpsustage vastust "mõni muu haigus" Täpsustage vastust "liigesevalud" Seljavalu Puusavalu Põlvevalu Muu Kas Teil esineb kõrvetisi (reflukshaigust)? Ei Esineb harva Esineb tihti Kas Teil esineb pikaaegset veritsust väikestest haavadest, sagedasi ninaverejookse või nahaaluseid verevalumeid? Ei Jah, esineb üks või mitu neist Kas Teile on varasemalt tehtud vereülekandeid? Ei Jah Muu oluline info Teie terviseseisundi kohta. Ravimid, allergiad, varasemad operatsioonidLoetlege ravimid, mida Te regulaarselt tarvitate!RavimDoosVõtmise sagedus Sisestage ravimite nimed ja annused. Kui Te regulaarselt ravimeid ei tarvita, siis jätke see osa vahele. Kas Teil esineb ravimallergiaid? Ei Jah Milliste ravimite suhtes esineb ravimallergiaid? Kas Teid on varasemalt opereeritud? Ei Jah Millal ja mille tõttu on Teid varasemalt opereeritud? Kas Teile on varasemalt üldnarkoosi tehtud? Ei Jah Millal ja mille tõttu on Teile varasemalt tehtud üldnarkoosi? Muu oluline info Kas Te treenite regulaarselt või teete kehalist tööd? Ei Jah Kas Teil esineb hingeldust või õhupuudust rahuolekus? Ei Jah Mitmendale korrusele Te jaksate minna ilma puhkamata? Mis takistab (trepil) liikumist? Valu rinnus Hingeldus Liigesvalud Muu Liikumine pole piiratud ega takistatud Täpsustage vastust "muu" Kas Te tarvitate alkoholi? Kui sageli? Kas Te suitsetate? Kui jah, siis kui palju? Kas Te tarvitate narkootikume? Milliseid ja kui tihti? Kas Teil on lahtiseid hambaid või äravõetavaid hambaproteese? Ei Jah 4. Söömiskäitumine Kes valmistab enamasti Teie toidu? Ise Pereliige Ostan poest valmistoitu Käin väljas söömas Tellin toidu kulleriga Kasutan Clean Kitchenit vms Muu Täpsustage vastust "muu" Milliseid dieete/toitumiskavasid olete varasemalt järginud? Kirjeldage oma toitumisharjumusi (nt tavalised söögikorrad, söögiajad, näksimine, vahepalad jm)? Kas Te jätate söögikordi vahele? Ei Pigem mitte Jah, harva Jah, sageli Kas Te sööte öösel? Ei Vahetevahel Jah Milline on Teie söömistempo? Aeglane Keskmine Kiire Kas Te joote toidu kõrvale? Jah Enamasti joon Enamasti ei joo Ei Kui Te näksite toidukordade vahel, siis mida? Ei näksi Maiustusi Soolaseid snäkke Võileibu Muu Täpsustage vastust "muu" Kas Teil esineb emotsionaalset söömist/stressisöömist? Ei esine Jah, harva Jah, sageli Ei oska öelda Kas Teil on esinenud kontrollimatuid ülesöömisperioode? Ei Jah Kas Teil on esinenud enesepiiratud toitumisega /näljutamisega perioode? Ei Jah Kas Te olete kutsunud söömisjärgset oksendamist esile kaalulangetamise eesmärgil? Ei Jah Nimetage toidulisandid/vitamiinid, mida Te võtate: Kui tihti Teil kõht läbi käib? Iga päev 3-4 korda nädalas 1-2 korda nädalas Harvem 5. Toitainete tarbimine Milliseid neist valguallikatest tarbite/olete valmis tarbima: linnuliha sealiha veiseliha kala muna kodujuust maitsestamata kohupiim kreeka jogurt Skyr herned oad läätsed kikerherned soja Kui tihti tarbite köögivilju, puuvilju, marju? Mitu korda päevas Korra päevas Mõned korrad nädalas Kord nädalas Harvem Milliseid süsivesikuid Te regulaarselt tarbite? kartul bataat leib sai sepik riis tatar makaronid pudrud kuivatatud puuviljad Milliseid taimsete rasvade allikaid Te regulaarselt tarbite? seemned pähklid oliivid avokaado muu Täpsustage vastust "muu" 6. Vedeliku tarbmine Loetlege, milliseid jooke Te enamasti tarvitate (nt vesi, mahl, tee, kohv, karastusjoogid jm)? Kui suur on Teie hinnangul tarbitud vedeliku päevane kogus? 6. Täiendav informatsioon Küsimused või informatsioon, mida soovite meile edastada Olen vastanud küsimustele ausalt ja põhjalikult. Mõistan, et Bariatric Services As ei vastuta kahju eest, mis tuleneb kliendi suutmatusest täita küsimustikku ja esitada muud teavet korrektselt. Annan nõusoleku Bariatric Services AS-ile ülaltoodud vormis esitatud isikuandmete töötelmiseks vastavalt siintoodud Privaatsustingimustele, et hinnata minu sobivust kaalukirurgiaks NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
