Kas rasedus peale kaalukirurgiat on võimalik ja turvaline? Millega arvestada, kui on soov rasestuda pärast maovähendusoperatsiooni?
Küsimustele vastab Dr Külli Erlang, Ida-Tallinna Keskhaigla Naistekliiniku ja Eriarstikeskuse naistearst. Teda küsitleb Kaalukirurgia Keskuse ülemarst Dr Ilmar Kaur.
Rasestumine peale maovähendusoperatsiooni – on see võimalik ja lubatud?
On võimalik ja lubatud. Järjest rohkem on rasedaid, kes on bariaatrilise operatsiooni läbi teinud. Sageli on kaalulangus, kas läbi kaalukirurgia või muul meetodil, esimene samm, et üldse raseduseni jõuda. Viljatuse üks suur põhjus on ülekaal, sellest tingitud tsüklihäired ja ovulatsioonihäired, ning sellises olukorras saadab viljatusraviarst sageli naise kirurgi juurde, et esmalt kaalulanguseni ning seejärel raseduseni jõuda.
Kas kehavälisel viljastamisel on kehamassiindeksist tulenevaid kriteeriume või vastunäidustusi? Kas kehavälist viljastamist tuleks teha alles peale kaalulangust?
On riike, milles naistearstide seltsid on piiri seadnud. Inglismaal on kehamassiindeksi piiriks 35 või alla selle, et kunstliku viljastamisega edasi liikuda. Mõni kliinik on piiriks seadnud 40. Piirid on määratud selle tõttu, et kunstlik viljastamine on oluliselt ebaefektiivsem, kui naine on ülekaaluline. Kõiki tüsistusi, mis kunstliku viljastamisega kaasneda võivad, on rohkem ning tõenäosus, et sellest ravist on abi naise rasedaks jäämisel, on palju väiksem. Eestis kindlat piiri kehtestatud ei ole, aga BMI 40 on reeglina ülemine piir. Üle selle piiri on viljastamine nähtavalt vähem efektiivsem – ei saada nii palju munarakke, munarakud on vähekvaliteetsed, embrüod ei tule ning rasedus ka ei tule. Lõppeesmärgini, milleks on saada laps, sel viisil enamasti ei jõuta.
Kui suur kaalulangus on tavapäraselt piisav, et naisepoolset viljatusprobleemi lahendada, kui selle taga on polütsüstilised munasarjad?
Polütsüstiliste munasarjade puhul piisab protsentuaalselt tegelikult üsna vähesest. Naistel, kellel ei ole tsüklit või kellel on peamiselt anovulatoorsed tsüklid, piisab 5% kehakaalu kaotamisest. Kui me räägime 100-kilogrammisest naisest, siis 5 kg pole palju, kuid aitab juba oluliselt kaasa tsükli ja rasestumisvõime iseseisvale taastumisele või ravimite paremale tulemuslikkusele.
Kas rasedus peale kaalukirurgiat erineb tavapärasest? Kas raseduse riskid on suuremad? Kas rasedat peaks jälgima tavapärasest raseduse jälgimisest erinevalt?
Erineb kindlasti. Esiteks on suur hulk naisi peale kaalukirurgiat pigem ülekaalulisuse piiri peal ning ülekaal toob kaasa raseduse katkemise riski, loote väärarengu riski ning rasedusaegse suhkruhaiguse riski.
Kui kirurgiajärgselt on kaal langenud normi või väga suurel määral langenud, taanduvad vaikselt ka riskid, kuid neid tuleb siiski arvestada ja jälgida. Raseduse ajal väga oluline, kuid sageli raskesti saavutatav, on vitamiinide ja raua piisav imenduvus. Väga sageli on naised ka enne rasedust kaalukirurgia järgselt nende teemadega hädas ning peavad tarbima suurema annuse vitamiine. Meie kontrollime seda kõike – kui naine tuleb rasedusega arvele, siis me võtame tavalise kliinilise vereproovi, jälgime aneemiat, vitamiine, rauda, D-vitamiini, B12 vitamiini ja foolhapet.
Kui tavapärased ülekaaluga seotud rasedusriskid langevad kirurgiajärgselt, siis üks risk, mis pigem tõuseb, on see, et bariaatrilise kirurgia järgselt on rohkem liiga väikseid lapsi ehk neid looteid, kes on oma gestatsioonivanuse suhtes liiga väiksed. Ultraheliga saame me hinnata, kuidas laps kasvab ja kuidas ta ennast tunneb. On ilmnenud ka, et enneaegseid sünnitusi on rohkem. Enamik rasedusi läheb siiski hästi, aga tõenäoliselt on rohkem ultrahelisid ning visiite arsti juurde.
Kas sa oskad liiga väikseid lapsi millegagi seostada? Mis on selle põhjus?
See ilmselt tuleneb toitumisest, toitainete imendumisest ning ka toitumise jälgimisest. Teinekord on ka see koht, et välditakse kaalutõusu raseduse ajal, isegi neid kilosid, mis on raseduse puhul vajalik. Ilmselt on põhiline probleem toitainete imendumises ning vitamiinipuuduses. Mõne vitamiini doosi on vaja raseduse ajal tõsta, seetõttu on tihedam kontroll ja jälgimine oluline. Raua imendumine, mis niigi on kehv, läheb rasedusega seotult veel kehvemaks ning nii mõnigi naine vajab veenisisest rauaravi, mida me neile ka pakume.
Kas Põhja-Eesti piirkonnas ja Tallinnas on välja kujunenud üks sünnitushaigla või raseduse jälgimise keskus, kus kaalukirurgia läbi teinud naised võiksid käia või võib end julgelt ja turvaliselt tunda nii Ida-Tallinna Keskhaiglas kui Lääne-Tallinna Keskhaiglas?
Olles Ida-Tallinna Keskhaigla arst, kutsun ma loomulikult kõik rasedad enda juurde. Tegelikult need, kes on alati käinud Pelgulinna Sünnitusmajas arsti juures, on seal ka väga turvaliselt jälgitud. Läbitehtud kaalukirurgilise operatsiooni tõttu ei pea oma sünnitusmaja vahetama, kui sellega on senini olnud head kogemused. Igal juhul saavad need naised hästi jälgitud ja turvaliselt sünnitatud.
Millal on optimaalne või õige aeg rasestuda pärast maovähendusoperatsiooni? Millal seda pole soovitav teha?
Rasestuda pole soovitatud vähemalt esimese aasta jooksul peale lõikust, vähemalt suure kaalulanguse periood võiks möödas olla. Soovitus on sõltuvalt riigist ja organisatsioonist 12–24 kuud. Aasta võiks olla kindlasti möödas, 18 kuud on veel parem, sest siis on kaalulangus ära olnud, stabiilsus saavutatud ning naine teab kus, kuidas ja mida ta sööb. Oluline, et raseduse ajaks oleks toidulisandite ja vitamiinide vajadus ning plaan paika loksunud. Me jookseme vahel ajaga teistpidi võidu naiste puhul, kes on fertiilse aja lõpuosas ning kelle puhul me peame kaaluma riski, et tema viljakus väheneb juba vanuse tõttu ning rasestumine on ebatõenäolisem. Laias laastus võiks siis 12–18 kuud möödas olla.
Mis saab kui rasestumine toimub siiski tunduvalt varem?
See on individuaalne plaan, mis tuleb naisega läbi arutada ning välja selgitada, kui oodatud või planeeritud see rasedus oli. Minu kogemus ütleb, et suurem osa naisi jätkab rasedusega. Naisel saab kindlasti olema keeruline, sest ühelt poolt on see tohutu kaalulanguse aeg ja teiselt poolt kasvav rasedus tahaks saada enda osa. Kindlasti me maadleme rohkem vitamiinide, raua ja aneemiaga ning jälgime lapse kaalu rohkem ja sagedamini. Samuti kuidas laps kasvab ja kuidas ta endaga hakkama saab. Üldreeglina, õnneks, lähevad need rasedused hästi. Kindlasti on see aga riskantsem, probleemsem ja naisele raskem. See eeldab ka väga head rasedusaegset jälgimist, koostööd naise poolt ning koostööd toitumisnõustajaga. See on ka üks põhjus, miks ma ütlesin päris alguses, et hea rasestumisvastane meetod tuleks välja mõelda enne lõikusele minemist. Lõikusjärgselt kaal langeb ja viljakus paraneb oluliselt. Need naised, kes pole viljatud, kuid on subfertiilsed, kelle viljakus on tõsise ülekaalu tõttu langenud, kes pole võibolla aastaid rasedaks jäänud ja on pikalt ravi saanud, jäävad nüüd ootamatult rasedaks. Selle tõttu tuleks kirurgiat plaanides naistearstiga läbi arutada, kuidas end see aasta või poolteist kaitsta.
Kas rasestumisvastaseid tablette saab ja tohib peale maovähendusoperatsiooni endiselt kasutada?
Saab, kuid tuleb jälgida mitmeid piiranguid ja aspekte. Esiteks peab arvestama sellega, et rasestumisvastased tabletid jagunevad kaheks – kombineeritud pillid, mis sisaldavad östrogeeni ja progesterooni, ning minipillid. Östrogeeni ja progesterooni sisaldavate rasestumisvastaste vahendite alla kuuluvad ka plaastrid ja tuperõngad. Peale bariaatrilist lõikust muutub nimetatud ravimite imendumine ning nende tõhusus langeb.
Teiseks peab arvestama üldiste vastunäidustustega pillide kasutamisel, milleks on 35-st suurem kehamassiindeks, vanus üle 35, suitsetamine ja teised kaasnevad haigused. Peale bariaatrilist operatsiooni on kõige mõistlikum kasutada emakasisest vahendit (vaskspiraal või hormoonspiraal). Samuti võib julgelt kasutada kolmeks aastaks naha alla paigutatavat implantaati, mille tõhusus kirurgiaga seotult ei lange.
NB! Naised, kes planeerivad kaalukirurgiat või mõnda muud kirurgilist operatsiooni – Beebipillide, rasestumisvastase plaastri ja tuperõnga kasutamine tuleb lõpetada kuu enne planeeritavat operatsiooni, põhjuseks venoosse trombemboolia risk. Soovitatav on leida enne lõikust tõhus rasestumisvastane vahend, et sellega vahetult peale lõikust tegelema ei peaks.
Millal on õige aeg maovähendusoperatsioonile minna, kui seda soovitakse teha peale sünnitust?
See on asi, mida pole väga palju uuritud ning väga täpset vastust anda ei saa. Mina isiklikult arvan, et imetamine võiks olla lõpetatud. Klassikaline sünnitusjärgne taastumisaeg on kaks kuud ning me soovitame last ainult rinnaga toita esimesed kuus kuud. Teine pool, mis pole otseselt meditsiiniline, aga millega perekond peab kindlasti arvestama on see, et tegu on kirurgiaga, naine peab veetma mõned päevad haiglas ning vajab ka lõikusjärgselt taastumisaega. Järgmisel päeval peale lõikust ei saa võtta last turvahälli, lapsevankrit kaenlasse ja kohe jooksma hakata. Peab olema ka paika pandud, kes lapsega on, kui suur on turvavõrgustik perekonna ümber, et ema saaks rahulikult kaalukirurgiast taastuda. Ma arvan, et maovähendusoperatsioonile võiks minna pool aastat või aasta peale sünnitust. Aastane periood sünnituse ja operatsiooni vahel on turvalisem aeg – laps on iseseisvam, toitmine on lõppenud, vajadusel saab lapse kellegi teise kätte usaldada
Kas rinnaga toitmine erineb tavapärasest?
Tegelikult ei erine. Rinnaga toitmine on igatpidi soovitatud ning vajalik emale ja lapsele. Rinnaga toitmine aitab ka raseduse ajal juurde võetud kaalu langetada. Rinnapiima eritumine ja rinnaga toitmine ei ole kuidagi häiritud. Oluline on rasedusaegsete vitamiinide tarbimise jätkamine, et emal oleks kõik vajalik olemas.
NB! Loe ka artiklit Imetamine pärast maovähendusoperatsiooni
Kas korduvad eelnevad keisrilõiked on vastunäidustused või takistuseks maovähendusoperatsioonile?
Ma ei näe, et oleks. Ainuke asi, mida keisrilõige või iga lõikus võib põhjustada, on liited kõhukoopas, mis võivad kirurgi töö ja edu lõikuse ajal keerulisemaks muuta. Iseenesest ühe- või mitmekordse keisrilõike pärast pole põhjust muretseda ning kaalukirurgia on lubatud. Keisrilõiked on ääretult healoomulised liidete tekkimise poolest ning praktikas pole operatsiooni ajal nende liidete tõttu probleeme olnud. Ka keisrijärgsed rasestumisvastased vahendid on tavapärased.
Aneemia peale maovähendusoperatsiooni. Eeskätt räägime maost mööda juhtivast ehk bypass operatsioonist. Enim ohustatud aneemiast ehk rauapuudusest on just viljakas eas naised. Sellel probleemil on reeglina kolm põhjust: väiksemad toidukogused peale maovähendusoperatsiooni, vastumeelsus lihatoitudele peale bypass operatsiooni ning menstruatsiooniga kaasnevad verekaotused. 20–30% viljakas eas naistest peab rauapuudusega peale maovähendusoperatsiooni tegelema. Enamasti manustatakse raualisandeid suukaudselt, kuid 1–2% naistest vajab erinevatel põhjustel rauda ka veenisiseselt. Kui me kirurgia ja toitumisnõustamise poole pealt neid probleeme lahendame, siis me tihtipeale soovitame konsulteerida naistearstiga.
Kas on võimalik kuidagi menstruatsiooniga kaasnevaid veritsusi vähendada või sealtpoolt sellele teemale lahendust leida? Kas sa tahaksid seda teemat kommenteerida ning missugused võimalused on?
Me saame kaasa aidata küll. Esiteks me peame arvestama, mida naine tahab. Kui me täna räägime peamiselt rasedusest, siis küsimus on, kas ta tahab rasedaks jääda või ta tegelikult ei planeeri rasedust. Vahend, millega me saame üsna edukalt menstruatsiooni vähendada, on hormoonspiraal. Kui meil on kaalukirurgia läbi teinud aneemiaga naine, kes ei planeeri vahetult kohe rasedaks jääda või pole poolteist aastat veel möödas, siis hormoonspiraal on üks asi, mille me saame paigaldada emakaõõnde ning mis tegelikult aitab veritsust vähendada. Ka sel juhul, kui veritsus jääb normi sisse, võtab ta selle vähemaks, teeb naise elu lihtsamaks ning võtab rauakao natuke väiksemaks. Pillid, mis ei ole esimene valik rasestumisvastase vahendina, vähendavad samuti mõnevõrra menstruatsioonivere hulka. Teise poole pealt võib naistel, kes kasutavad tavaspiraali ja rasestumist ei plaani, olla veritsus suurem, kui see tavapäraselt oleks. Sel juhul saame me samuti meetodit vahetada. On olnud juhtumeid, kus on leitud muid haiguslikke seisundeid. Näiteks polüübid on sagedasemad naistel, kellel on anovulatoorsed tsüklid. Kui ülekaal pole veel lahenenud ja ovulatsiooni ei ole, siis üle tsüklihäire on lihaskest paksem, progesterooni on vähem ning ka veritsus on suurem. Kui me seal suudame natukene sekkuda, ka tablettraviga, siis läheb veritsus väiksemaks. Polüübid on tihti emakaõõnes suhtelise östrogeeni liiaga, mis ülekaalulisel naisel on, sest rasvkude aitab östrogeeni tootmisele kaasa. Sellisel juhul saame me samuti tablettraviga kaasa aidata, et veritsust vähendada ja tsüklit paremaks sättida. Kui kõik kolm – toidukogused, toidulisandid ja verekao vähenemine – kokku saavad, siis on naise elu lihtsam ja aneemia saab paremini ravitud.
Millega on seotud tsüklivälised või ebakorrapärased verejooksud vahetult peale operatsiooni?
See on seotud hormonaalsete nihetega. Lõikus on stress ja trauma ning samuti peab keha toime tulema kiire kaalulangusega. See ei ole talle omane ning tsükkel hakkab muutuma, kuna kogu hormonaalne tasakaal läheb paigast ära. Me saame aga üritada seda ravimitega paika panna.
Kui on kindel plaan peale maovähendusoperatsiooni veel rasestuda, kas see mõjutab ka operatsioonitüüpi?
Operatsioonitüübi valik tuleb otsustada kirurgi ja naise koostöös. Valik sõltub nii sellest kui palju kaalu on vaja langetada, aga ka naise kaasuvatest haigusetest ja sellest tulenevast operatsiooniriskist. Kindlasti on vähem aneemiat ja hüpovitaminoose sleeve tüüpi operatsiooni järgselt (seda ka raseduse ajal), samas on ka kaalulangus sageli väiksem. See otsus peab olema individuaalne ja juhupõhine.
Kui eelnevate rasedustega on olnud rasedusdiabeet, siis kas on võimalik, et peale maovähendusoperatsiooni rasedaks jäädes seda enam ei teki?
Ülekaal on rasedusdiabeedi riskifaktor ja kaalu langedes rasedusdiabeedi risk langeb ning see võib mitte tekkida.
Kokkuvõtteks võime öelda, et rasedus peale kaalukirurgiat on igati loomulik, normaalne ning asi, mida kindlasti kartma ei pea. Raseduse jälgimine peale maovähendusoperatsiooni on turvaliselt tehtav kõikides suuremates haiglates. Suurtes joontes raseduse käsitlemine ei erine oluliselt tavapärasest rasedusest, välja arvatud selles, mis puudutab toitumuslikke iseärasusi, vitamiine, rauda ja valgutarbimist, mida peab mõnevõrra intensiivsemalt jälgima. Mis puudutab rasestumisvastaseid vahendeid, siis suukaudsed rasestumisvastased vahendid, beebipillid, ei sobi peale maovähendusoperatsiooni. Küll aga sobivad muud alternatiivid, on nad siis tavaspiraalina, hormoonspiraalina, implantaadina või plaastrina.
